Handgelenk und Handwurzel
Verletzungen der Bänder der Handwurzel führen unbehandelt zu einer Gefügestörung derselben mit nachfolgender Fehlbelastung der Gelenkflächen und Entwicklung einer Handgelenkarthrose. Frische Verletzungen können - im Gegensatz zu veralteten - bei angemessener Therapie zur Ausheilung gebracht werden, sind jedoch häufig schwer zu erkennen und werden oft als einfache Verstauchung verkannt. Die häufigste und wichtigste Läsion ist die Verletzung des Bandes zwischen Kahnbein und Mondbein (skapholunäres Band).
Definition
Die Handwurzelknochen werden durch ein komplex aufgebautes Bandsystem stabilisiert. Diese Stabilität ist notwendig, um das Handgelenk in jeder Position schmerzfrei belasten zu können und um Fehlbelastungen der Gelenkflächen zu vermeiden. Verletzungen der Handwurzelbänder führen zu Instabilität und nachfolgendem vorzeitigen Verschleiß des Handgelenkes.
Ursache
Verletzungen der Handwurzelbänder kommen in aller Regel durch äußere Gewalteinwirkung - einen Unfall - zustande, beispielsweise durch einen Sturz auf die Hand. Nur selten sind entzündliche Erkrankungen (z.B. rheumatoide Arthritis) oder Stoffwechselerkrankungen (z.B. Pseudogicht) ursächlich für eine Schädigung der Bänder der Handwurzel.
Klinisches Bild
Die Beschwerden und der Untersuchungsbefund bei einer frischen Verletzung der Bänder der Handwurzel werden häufig als einfache Verstauchung interpretiert. Typisch sind Schmerzen im Bereich des Handgelenkes mit Schwellung. Die Beschwerden nehmen bei Bewegung und Belastung zu. Die Beweglichkeit des Handgelenkes ist in der Regel schmerzhaft eingeschränkt. Wie bei einer einfachen Verstauchung können die Beschwerden auch bei einer Bandzerreißung unter konservativen Behandlungsmaßnahmen wie einer Gipsruhigstellung vorübergehend abklingen. Der Patient kann dann u.U. jahrelang symptomarm, bzw. symptomlos bleiben, obwohl die Schädigung der Gelenkflächen unbemerkt fortschreitet. Häufig wird dann erst durch eine neuerliche Bagatellverletzung eine bis dahin schmerzlose Verschleißerkrankung (Arthrose) aktiviert, d.h. der Patient hat von diesem Zeitpunkt an plötzlich starke Beschwerden.
Diagnostik
Grundlage für die Diagnosestellung ist die Erhebung der Vorgeschichte (Unfallmechanismus) und die klinische Untersuchung des Patienten. In der Regel bestehen bei der frischen Bandverletzung Schmerzen im Handgelenk mit bewegungsabhängiger Verstärkung. Die Beweglichkeit des Handgelenkes ist schmerzhaft eingeschränkt. Hinweisend ist eine lokalisierte Schwellung in der Region des betroffenen Bandes mit umschriebenem Druckschmerz. Durch spezielle klinische Untersuchungsmethoden kann die Stabilität bestimmter Handwurzelbänder geprüft werden. Hierbei wird eine krankhaft vermehrte Beweglichkeit zwischen einzelnen Handwurzelknochen (z.B. sog. Ballottement-Test) oder ein Schnappen (z.B. sog. Watson- Test) als Ausdruck einer Instabilität provoziert.
Notwendig sind Röntgenaufnahmen des betroffenen Handgelenkes, ergänzt durch spezielle Belastungsaufnahmen zur Erfassung von Knochenfehlstellungen, die in den Standardprojektionen nur schwer zu erkennen sind (sog. dynamische Instabilität). Hierzu dient auch die in manchen Fällen nötige Durchleuchtungsuntersuchung (Kinematographie).
Weitere mögliche Untersuchungen sind die Arthrographie (Röntgenuntersuchung mit direktem Einspritzen von Kontrastmittel in das Gelenk) und die Kernspintomographie (MRT) oder auch hier mit Einspritzen von Kontrastmittel in das Gelenk (Arthro-MRT).
Arthroskopie
Die entscheidende diagnostische Maßnahme zur Abklärung einer Bandverletzung der Handwurzel ist die Spiegelung des Handgelenkes, die Arthroskopie. Diese stellt eine operative Maßnahme dar, bei der über sehr kleine Schnitte (sog Schlüsselloch- Chirurgie) mit einer Optik die krankhaften Strukturen des Handgelenks bzw. der Handwurzel beurteilt und auch zum Teil arthrokopisch behandelt werden können. Hierbei kann das betroffene Band direkt gesehen und mit einem Tasthaken auf Stabilität geprüft werden, so dass der gesamte Umfang der Bandverletzung erkannt werden kann.
Krankhaftes Gewebe kann dabei zusätzlich entfernt werden (z. B Entfernung der entzündeten Gelenkschleimhaut (Synovektomie), Glättung des häufig krankhaften oder verletzten Knorpels (sog. Abrasionsarthroplastik) oder verletzte Strukturen wiederhergestellt werden (z. B arthroskopische Naht eines Risses der Gelenkscheibe, dem Discus ulnocarpalis). Die arthroskopische Diagnostik und Therapie ist heutzutage für die Beurteilung der Handwurzel und des Handgelenkes unerlässlich. Keine andere Untersuchungsmethode gibt so ein exaktes Bild über die Bandstrukturen und Knorpelflächen wie die Arthroskopie, wodurch spätere Therapeutische Entscheidungen fallen können.
Therapie
Wesentlich ist, ob es sich um eine frische oder eine veraltete Verletzung handelt, ob eine vollständige oder eine teilweise Zerreißung des Bandes vorliegt und ob es durch die Bandzerreißung bereits zu Folgeschäden im Gefüge der Handwurzel gekommen ist, wie dies meist erst bei veralteten Verletzungen der Fall ist.
Frische Bandverletzungen
Frische Bandverletzungen, d.h. solche Verletzungen, die innerhalb der ersten 2 Monate nach Verletzung erkannt werden, können grundsätzlich wieder zur Ausheilung gebracht werden. Die Behandlung erfolgt bei Teilzerreißungen, bei denen es nicht zu einer Fehlstellung der Handwurzel gekommen ist, mittels Ruhigstellung im Gipsschienenverband für 6 Wochen. Bei vollständiger Zerreißung des Bandes wird das Band direkt genäht oder bei Abriß vom Knochen wieder an diesem befestigt. Ergänzend muss in diesen Fällen zusätzlich zur Ruhigstellung im Gipsschienenverband eine vorübergehende Fixierung der einzelnen Handwurzelgelenke erfolgen. Hierzu werden Metalldrähte, sog. Kirschner-Drähte eingebracht, die nach Ausheilung des Bandes (ca. 8 Wochen) wieder entfernt werden.
Veraltete Bandverletzungen
Bei veralteten Bandverletzungen ist die Therapie erheblich schwieriger, da in der Regel eine vollständige Wiederherstellung nicht mehr möglich ist. Andererseits kommt es durch die als Folge der Bandverletzung eingetretene Gefügestörung der Handwurzel zu einer Fehlbelastung der Gelenkflächen, die im weiteren Verlauf einen vorzeitigen Verschleiß des Handgelenkes (Arthrose) bewirkt.
Das Vorgehen richtet sich nach dem Stadium der Verletzung. Bei fehlender oder bei noch korrigierbarer Fehlstellung kommen Korrekturoperationen im Bereich der Gelenkkapsel, bzw. der Handgelenkbänder in Betracht, durch die die krankhaft vermehrte Beweglichkeit und damit die Fehlbelastung der Gelenkflächen vermindert wird (sog. Kapsulodese). Bandersatzoperationen unter Verwendung von Sehnenanteilen haben sich für uns nicht bewährt, Methoden zur Wiederherstellung von Bändern durch Verpflanzung von Knochen-Band-Knochen-Einheiten können derzeit noch nicht abschließend beurteilt werden.
Bei fortgeschrittenen Veränderungen mit nicht mehr korrigierbarer Fehlstellung kommen in erster Linie Teilversteifungen der Handwurzel in Betracht, um ein Fortschreiten des Gelenkflächenverschleisses zu verhindern. Eine vollständige Versteifung des Handgelenkes kann damit vermieden werden.
Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer möglichst frühzeitigen Diagnosestellung.
