Klinikum Lippe

Gelenkprothetik, Arthroplastik

Fingergelenkarthrosen

Eine Arthrose ist ein Gelenkverschleiß, der wie an anderen Stellen im Körper (z.B. Hüftgelenk) auch an den Fingern in Erscheinung treten kann. Dabei kommt es zu einem Missverhältnis zwischen Belastung und Belastbarkeit des Gelenks. 

Entstehung
Gelenkverschleiß kann sich an vielen Stellen im Körper manifestieren. Häufig sind dabei Hüft- oder Kniegelenk betroffen. Meist handelt es sich um einen natürlichen Verschleiß; manchmal tritt er auch nach Unfällen mit Gelenkbeteiligung auf.

Am Finger sind hauptsächlich die Fingermittel- und -endgelenke betroffen (Heberden bzw. Bouchard-Arthrosen). Nach Unfällen kann es auch zum frühzeitigen Verschleiß des Grundgelenkes kommen.

Symptome
Als Folge einer Arthrose kommt es zu Schmerzen im Bereich der Gelenke in Ruhe und bei Belastung sowie zu Schwellneigung. Am betroffenen Gelenk bilden sich knöcherne Ausziehungen. Streckseitig über dem Gelenk können sich sog. Mukoidcysten als Ausdruck der Arthrose bilden. Diese können durch den Druck auch Eindellungen im Nagel verursachen. Gelegentlich kommt es auch zu einer Verkrümmung des Fingers.

Lange Zeit sind die Schmerzen wenig störend, nehmen mit zunehmendem Verschleiß jedoch zu, so dass Schmerzmedikamente keine Linderung mehr bringen. Eine Besserung durch Schonung oder Ruhigstellung ist auf Dauer nicht erfolgversprechend.

Prognose
Eine Arthrose schreitet kontinuierlich voran, wobei der genaue zeitliche Verlauf nicht vorhergesagt werden kann. Medizinisch bewiesene vorbeugende Maßnahmen sind nicht bekannt. Eine Operation stellt nicht den ursprünglichen Zustand wieder her, sondern dient allein der Schmerzbekämpfung (und ggf. der Verbesserung der Beweglichkeit im Fall eines Prothesenersatzes).

Es kommt zu einem fortschreitenden Verlust des Gelenkknorpels mit Ausbildung von knöchernen Randzacken und einem Reizzustand der Gelenkkapsel mit Schwellung. Ein einmal zerstörter Knorpel ist dann nicht mehr zu ersetzen.  Differenzialdiagnostisch muss auch an andere Krankheitsbilder  wie z.B. rheumatische Erkrankungen, Gicht, eine eitrige Infektion, Verletzungen der Gelenkweichteile (Bänder, Kapsel) und an allgemeine Erkrankungen wie eine Borrelien-, Yersinien- oder Tuberkuloseinfektion gedacht werden. In seltenen Fällen könnte es sich auch um einen Tumor handeln.

Behandlung
Bei der nicht-operativen Behandlung ist es das Ziel, die Gelenke möglichst lange beweglich und schmerzarm zu halten. Dies kann durch eine Entlastung der entsprechenden Gelenke von belastenden Tätigkeiten bei gleichzeitigen Bewegungsübungen, z.B. in lauwarmem Wasserbad erreicht werden. Zusätzlich können Medikamente (nicht-steroidale Antiphlogistika) unterstützend eingesetzt werden. Weitere Möglichkeiten beinhalten Injektionen in das Gelenk oder die Zerstörung der entzündeten Gelenkinnenhaut durch Radionuklide (sog. Radiosynoviorthese), wobei wir diese Maßnahmen nicht durchführen.

Bei der Operation gibt es zwei Möglichkeiten des Vorgehens:

• 1. Die Versteifung des betroffenen Gelenkes in einer guten Gebrauchsstellung. 
  Dabei wird das zerstörte Gelenk entfernt und die benachbarten Knochen durch Drähte in der funktionell besten Stellung fixiert. Nach einer ca. einstündigen Operation wird der Finger mit einer kleinen Schiene für vier bis acht Wochen ruhig gestellt bis der Knochen verheilt ist. Nach knöcherner Durchbauung ist der Finger schmerzfrei wieder kräftig einsetzbar.
• 2. Die Versorgung mittels einer Prothese (Kunstgelenk). Dieses Vorgehen ist nur am Fingergrund- und -mittelgelenk möglich. Dafür muss allerdings als Vorbedingung die Gelenkführung durch die Bänder intakt sein. Hierbei werden in einer ca. einstündigen Operation die abgenutzten Gelenkflächen entfernt und durch einen künstlichen Platzhalter bzw. Prothese ersetzt. Nach der Operation ist eine intensive Behandlung mit Schienen unter Anleitung von Krankengymnasten erforderlich, die die Beweglichkeit des Gelenkes nach und nach wieder freigeben. 
  Diese Nachbehandlung dauert etwa sechs bis acht Wochen. 
  Eine völlig freie Beweglichkeit des Gelenks, wie bei einem gesunden Gelenk, kann hiermit jedoch nicht erreicht werden. 

 

Sattelgelenkarthrosen

Bei der Sattelgelenkarthrose kommt es durch Abnutzung zur Schädigung bzw. zum Verlust des Gelenkknorpels zwischen dem I. Mittelhandknochen und dem sog. großen Vieleckbein. Die Bewegung des Daumens ist schmerzhaft eingeschränkt, das Zupacken oder Festhalten von Gegenständen macht Beschwerden im Sinne von Schmerzen und Kraftverlust. Der Gelenkspalt ist verschmälert. Es entstehen dafür randständige Knochenzacken, die den Bewegungsschmerz noch verstärken. Im Endstadium der Arthrose ist das Sattelgelenk bzw. der gesamte Daumen verformt. Ursachen Im Gelenk an der Daumenwurzel, das wegen seiner Form Sattelgelenk genannt wird, werden die wichtigsten Bewegungen des Daumens ausgeführt. Das Gegenüberstellen des Daumens gegen die Finger und das Abspreizen sowie das Berühren der Daumenkuppe mit den Fingerkuppen geschieht in diesem Gelenk. Aufgrund der großen Bewegungsfreiheit dieses Gelenkes und der hohen Belastung beim Greifen entwickelt sich nicht selten im Laufe des Lebens die Sattelgelenkarthrose. Eine Veranlagung zur Arthrose spielt eine wichtige Rolle. Frauen sind öfters betroffen als Männer. Die Sattelgelenkarthrose tritt auch nach Brüchen im Bereich des Sattelgelenkes mit Beteiligung der Gelenkfläche auf. Klinisches Bild Wie bei allen Verschleißerkrankungen der Gelenke tritt am Daumensattelgelenk als erstes ein Bewegungsschmerz auf. In der Frühphase äußert sich dies oft nur in einer Morgensteifigkeit, die sich im Lauf des Tages bessert. Bei weiterem Fortschreiten der Arthrose wird jegliche Daumenbewegung schmerzhaft. Dies äußert sich bei nahezu allen alltäglichen Verrichtungen, besonders jedoch beim Öffnen eines Schraubverschlusses, beim festen Halten eines Gegenstandes bzw. beim Greifen kleiner Gegenstände, wenn die Daumenkuppe gegen die Fingerkuppen geführt wird. In späteren Stadien der Sattelgelenkarthrose verdickt sich die äußere Kontur der Daumenwurzel. Es kann in Spätstadien auch zu Fehlstellungen des gesamten Daumens kommen. Schmerzbedingt lässt die Kraft des Daumens bzw. der gesamten betroffenen Hand nach. Diagnostik. Bei der Untersuchung lässt sich beim Bewegen des Daumens im Sattelgelenk (Rotieren, Gegendrücken oder ähnliches) ein Schmerz gezielt auslösen. Auch bei der Aufforderung, die Daumenkuppe gegen die Kleinfingerkuppe zu drücken, wird der Schmerz im Daumensattelgelenk provoziert. 

Gesichert wird die Diagnose durch eine Röntgenaufnahme. Jedoch gibt das röntgenologische Ausmaß einer Sattelgelenkarthrose keine Auskunft über die Schmerzintensität, die ein Patient empfindet. Es gibt Patienten mit fortgeschrittenen Krankheitszeichen in Röntgenbildern, die keine wesentliche Schmerzen verspüren und umgekehrt. Die Röntgenaufnahme der betroffenen Hand zeigt im Bereich des Daumensattelgelenkes einen verschmälerten bis aufgehobenen Gelenkspalt. Die gelenknahen Knochenanteile sind verändert (Sklerose, Zysten). Weiterhin zeigt das Röntgenbild Knochenzacken im Bereich des Daumensattelgelenkes, die teilweise weit in die umgebenden Weichteile hineinragen.

Therapie 
Bei Frühformen der Daumensattelgelenkarthrose können gelegentliche entzündungshemmende Salbenverbände lindernd wirken. Extreme Druckbelastung gegen den Daumen sollten vermieden werden. Auch sind Kortisoninjektionen in das Daumensattelgelenk hilfreich; allerdings sind sie nur vorübergehend wirksam und schädigen ihrerseits den verbliebenen Knorpel.

Auch das Tragen einer Daumenhülse (z.B. aus halbsteifem oder elastischen Material) wirkt lindernd auf die Beschwerden. 

Erst wenn alle diese genannten Maßnahmen über lange Zeit hinweg nicht zur Linderung der Beschwerden führen und selbst bei leichten alltäglichen Tätigkeiten (Umblättern einer Zeitung, Tragen eines Tellers usw.) ständig der Schmerz im Daumensattelgelenk auftritt, sollte eine Operation empfohlen werden. Grundsätzlich gibt es 3 Möglichkeiten der operativen Behandlung

• 1. Die sogenannte Resektionsarthroplastik des Daumensattelgelenkes mit Entfernung des großen Vieleckbeines und Stabilisierung des Daumens mittels einer Sehnenschlinge (die am häufigsten angewendete Methode)
• 2. Sattelgelenksprothese 
• 3. Versteifung des Daumensattelgelenkes (bei Arthrose ganz selten)

Die Versteifung des Daumensattelgelenkes wird jedoch nur bei völlig isolierten Arthrosen (z.B. nach Brüchen im Bereich des Sattelgelenkes) oder bei schwerer Funktionseinschränkung der Muskulatur durchgeführt. Wenn die benachbarten Handwurzelgelenke bereits Verschleißerscheinungen zeigen, ist diese Operation nicht mehr angezeigt.

Bei der Resektionsarthroplastik des Daumensattelgelenkes wird daumenseitig am Handgelenk ein Hautschnitt gelegt. Nach Eröffnung der Gelenkkapsel wird das große Vieleckbein entfernt. Somit kann dieser Knochen nicht mehr am I. Mittelhandknochen schmerzhaft reiben. Das Daumensattelgelenk wird von der Basis des I. Mittelhandknochens sowie der körperfernen Gelenkfläche des großen Vieleckbeines gebildet. 

Da nach Entfernung des großen Vieleckbeines der I. Mittelhandknochen keinen knöchernen Aufsatz mehr besitzt, wird der Daumenstrahl mit einer Sehnenschlinge, die aus einem Zügel der Daumenabpreizsehne gebildet wird, im Bereich des ehemaligen Sattelgelenkes stabilisiert. Dies ergibt eine federnde Stabilisierung des Daumens und ermöglicht nach mehrwöchigen Bewegungsübungen wieder eine nahezu normale Daumenbewegung. Dies ist der große Vorteil dieser Operationsmethode gegenüber der Sattelgelenkversteifung. Nach der Operation wird der Daumen in einer Gipsschiene für 4 Wochen ruhiggestellt. Der Arm muss nach der Operation stets hochgelagert werden. Die nicht ruhiggestellten Finger sollten bewegt werden. Eine Schwellung am Handgelenk ist nach dieser Operation normal, sie verschwindet jedoch in den ersten 5 – 7 Tagen. 

Nach 4 Wochen der Daumenruhigstellung beginnen dann die aktiven Bewegungsübungen. Hierbei soll das Abspreizen und das Heranführen des Daumens sowie die Erreichbarkeit der Daumenkuppe zu den anderen Fingerkuppen geübt werden. Eine Verordnung krankengymnastischer Übungsbehandlungen nach der Gipsruhigstellung ist häufig sinnvoll. 

Eine Belastung der betroffenen Hand einschließlich schweres Heben und Tragen sowie Abstützen soll jedoch in den ersten 3 Monaten nach der Operation nicht erfolgen. Auch sollten gezielte Kräftigungsübungen erst nach dieser Zeit einsetzen. Insgesamt ist mit einer Nachbehandlungszeit von 4 – 6 Monaten zu rechnen. Eine mäßige Kraftminderung kann als Dauerfolge nach dieser Operation verbleiben, dafür ist der Arthroseschmerz behoben. 

Sattelgelenkprothesen werden wegen der sehr bewehrten Arthroplastik  selten eingesetzt. Die in unserer Klinik angewendete Arthroplastik hat uns in den letzten Jahren so überzeugt, dass wir grundsätzlich keine Indikation für eine Prothese mit vielen Komplikationsgefahren sehen. Die von uns favorisierte Operation der Arthroplastik ist, eine Weiterentwicklung der Methode von Lundborg, wobei die Aufhängung, wie oben beschrieben mit einem Teil der langen Daumenabspreiz-Sehne erfolgt. Zur Verstärkung der Bandplastik wird noch ein zusätzliches Band von der Sehne gebildet. 

Welche Komplikationen sind möglich? 
Die Komplikationen nach diesem Eingriff sind selten. Zu erwähnen ist jedoch das Verletzungsrisiko oder die Narbenbedingte Überempfindlichkeit eines oberflächlichen Nerven (Ramus superficialis n.Radialis). Bewegungseinschränkung oder Instabilität ist später theoretisch möglich, kommt allerdings nicht häufig vor.