Dupuytrenische Erkrankung
Die Dupuytrensche Kontraktur (französischer Chirurg Baron Guillaume Dupuytren), ist eine gutartige Erkrankung des Bindegewebes, hauptsächlich in der Hohlhand. Durch Knoten- und Strangbildung in der Hohlhand mit Übergreifen auf die Finger kann es durch einen narbenähnlichen Zug zu einer Beugestellung einzelner oder mehrerer Finger kommen. Eindeutige Ursachen sind nicht bekannt. Bei manchen Familien findet sich eine Häufung, Männer sind überwiegend betroffen. Nur bei deutlicher Einschränkung der Handfunktion ist eine operative Behandlung angezeigt und sollte nur von einem erfahrenen Operateur festgelegt und durchgeführt werden. Nur so sind schwerwiegende Komplikationen und Rezidive zu vermeiden.
Ursachen
Auslösende Ursachen der Dupuytren-Kontraktur sind bis heute unbekannt. Die Bereitschaft, die Erkrankung zu bekommen, kann vererbt werden. Ein Zusammenhang mit Diabetes, Lebererkrankungen und Alkoholismus wird diskutiert, ist aber nicht bewiesen. Ebenso werden Verletzungen als Ursache nicht anerkannt. Ein Auftreten der Dupuytrenschen Kontraktur nach einer Verletzung ist als zufällig anzusehen. Gegenstand der Forschung sind Veränderungen in kleinen Blutgefäßen mit Störung der Sauerstoffversorgung im Gewebe. Dadurch entstehende aggressive Stoffe können möglicherweise ein verändertes Wachstum des Bindegewebes bewirken, schließlich mit Verkürzung der ursprünglichen Gewebestrukturen und dadurch typischer Fingereinkrümmung. Die Erkrankung tritt überwiegend in Mittel- und Nordeuropa sowie in Nordamerika, dagegen seltener in Afrika und Asien auf.
Klinisches Bild
Charakteristisch für die Erkrankung ist das Auftreten von Knoten und Strängen an der Innenfläche der Hand. Seltener finden sich streckseitig Fingerknöchelpolster oder auch Veränderungen an der Fußsohle (sog. M. Ledderhose). Erste Zeichen können Einziehungen der Haut sowie derbe Knoten in der Hohlhand oder auch an den Fingern sein. Später sind überwiegend längs verlaufende dicke Stränge bis in die Finger nachzuweisen. Meist sind der vierte und fünfte Fingerstrahl, Daumen und Zeigefinger sind dagegen selten betroffen. Die Stränge verursachen eine zunehmende Beugung der Finger, wobei das Fingergrundgelenk als auch das Fingermittelgelenk von der Kontraktur betroffen sein können. In einem weit fortgeschrittenen Stadium kommt es manchmal zu einer Überstreckung im Endgelenk. Eine Beteilung der Beugesehnen bleibt bei dieser Erkrankung aus, Nerven- und Blutgefäße der Finger sind massiv vom befallenen Bindegewebe umgeben und führen auch zu Verdrängung dieser Strukturen, sind jedoch selten in ihrer Funktion beeinträchtigt. Schmerzen sind eher selten. Diese werden durch die mechanische Belastung und die Gelenkeinsteifung im fortgeschrittenen Stadium verursacht. Ein schubweiser, über mehrere Jahre dauernder Krankheitsverlauf ist typisch. Der natürliche Verlauf der Dupuytrenschen Kontraktur ist dadurch gekennzeichnet, dass die zunächst tastbare, knotige oder strangartige Verhärtung über 5 bis 6 Jahre (in Einzelfällen auch nur 1-2 Jahre) unverändert bleiben kann. Danach kommt es jedoch durch die an den Strängen einsetzenden Schrumpfungsprozesse zu einer Verkürzung der Bindegewebsfasern der Handinnenfläche und als Folge zu einer Fingerkontraktur. In der Regel ist erst in diesem fortgeschrittenen Stadium an eine Behandlung in Form einer Operation angezeigt.
Einmal vorhandene Knoten und Stränge mit Fingereinkrümmung bilden sich nicht zurück.
Diagnostik
Die Erkennung der Erkrankung ist aufgrund der typischen Veränderungen durch einen Blick eines erfahrenen Arztes einfach. Nur im Anfangsstadium müssen andere Gewebeneubildungen (gut- oder bösartiger Tumor) oder Bandverengungen (schnellender Finger) ausgeschlossen werden. In der Regel kommt es anfangs zu Hauteinziehungen und Knoten zunächst in der Hohlhand. Nachfolgend bilden sich die Stränge in Richtung der Finger aus. Durch Schrumpfung der Stränge kommt es zur Einkrümmung der Finger in den Grund- und Mittelgelenken.
Therapie
Die Dupuytrensche Erkrankung ist nicht ausheilbar und mit einer hohen Rezidivrate (Wiederauftreten der Erkrankung) behaftet. Daher ist immer je nach Befund und Zeitdauer der Veränderungen über die Therapie zu entscheiden. Bei geringer und nahezu gleichbleibender Ausprägung über Jahre ist eine spezielle Therapie nicht erforderlich. Operative Maßnahmen sind ab dem sogenannten Stadium 2 nach Iselin empfohlen, wo die Langfinger nicht mehr voll gestreckt werden können. In Fällen des raschen Fortschreitens muss mit schwerwiegenden Funktionseinschränkungen gerechnet werden, wobei die Gelenke in Mitleidenschaft gezogen werden.
Die Behandlung sollte in den Händen eines erfahrenen Handchirurgen liegen, da nicht fachgerecht durchgeführte Operationen zu schweren Schäden führen können, wie z.B.: Hautnekrose, Durchblutungsstörung der Finger, Sensibilitätsstörungen, Bewegungseinschränkungen. Über geeignete Hautschnitte in der Hohlhand nach den handchirurgischen Richtlinien wird das veränderte Bindegewebe dargestellt und entfernt. Der Eingriff wird mit einer Vergrößerungstechnik (Lupenbrille) vorgenommen, um Blutgefäße und Nerven sicher zu schonen.
In fortgeschrittenen Stadien sind zusätzliche operative Schritte, wie Gelenklösung oder auch Gelenkversteifung, oft erforderlich. Der Verschluss der Operationswunden erfolgt mit lockerer Naht, meist unter Anlage einer lokalen Hautlappenplastik. In der Hohlhand kann die Wunde, je nach Befund auch offen bleiben. Sie heilt dann von innen heraus. Je nach Ausprägungsgrad ist eine Langzeitnachsorge mit intensiver krankengymnastischer Übungstherapie sowie Ergotherapie, einschließlich einer Versorgung mit speziellen Schienen nach einer Operation erforderlich zur Optimierung des Operationsergebnisses und zur Vorbeugung eines Rezidivs.
Nachbehandlungsempfehlungen
Allgemeine Hinweise: Die Operation findet in unserer Klinik unter stationären Bedingungen statt. Die Dauer Ihres Aufenthaltes ist dabei abhängig ist von dem Ausprägungsgrad und dem Verlauf nach der Operation. Die minimale Verweildauer im Krankenhaus liegt bei 3 Tagen. Direkt im Operationssaal legen wir eine Gipsschiene sowie einen Kompressionsverband an. Der Druckverband wird am 1. Postoperativen Tag (ggf. schon am Operationstag) aufgeschnitten. Der Verbandswechsel und Drainentfernung erfolgt üblicherweise am 2. postoperativen Tag.
Folgende Verhaltensregeln können wir empfehlen:
- Hochhalten des Armes immer über Herzhöhe für die nächsten Wochen, um der anfänglichen Schwellneigung entgegenzuwirken
- Kühlen mit Eis oder cold packs bei Schwellung, jedoch nicht bei Gefäßnähten, Hautverpflanzungen oder Durchblutungsstörungen
- Bewegen aller nicht im Gips ruhiggestellten Gelenke des Armes
- Einsatz der Hand im normalen Tagesablauf ohne Widerstand
- Vermeidung eines längeren Druckes in der Hohlhand (Wundheilungsstörungen)
- Regelmäßige Kontrolle der Wunde durch den niedergelassenen Chirurgen, Orthopäden, oder den Hausarzt
- Entfernung der Fäden zwischen den 12.-14. postoperativen Tagen, meist durch den weiterbehandelnden Arzt
- Gefühlsstörungen können Folge der Operation sein, normalisieren sich in den nächsten Wochen bis Monaten
- Die Wunde kann hin und wieder beim Bewegen leicht bluten, es entsteht dadurch kein Schaden
Physiotherapie
Das Ziel der Physiotherapie ist ein Aufrechterhalten der durch die Operation erreichten Streckung und Beugung der betroffenen Finger und Vermeidung der Sehnenverwachsungen. Aktive Physiotherapie findet in unserem Haus schon ab dem 2. postoperativen Tag statt. Um das Operationsergebnis zu erhalten, empfehlen wir nach Entlassung die Fortsetzung der Physiotherapie. Hierzu ist es sinnvoll, wenn Sie sich schon während des stationären Aufenthaltes um ambulante Termine beim Krankengymnasten Ihrer Wahl bemühen.
Darüber hinaus fördert ein tägliches Eigentraining 3-4 mal am Tag für 10 Minuten, langsam steigernd, den Heilungserfolg. Nach Abheilen der Wunde und Fadenzug kann zusätzlich eine Narbenbehandlung erfolgen. Die Narbenreifung ist erst nach 6 Monaten abgeschlossen. Die Hand kann nach 2 Wochen zunehmend im Alltag eingesetzt werden, nach 4 Wochen kann auch die Handkraft im Allgemeinen wieder trainiert werden.
Prognose
Die Spätprognosen nach einer erfolgreichen Operation sind sehr gut. Eine Propagation der Erkrankung in den nicht operierten Fingerstrahlen ist jedoch möglich.
