Klinikum Lippe

Bauchwandhernien

Anatomie

Ein Bruch oder Hernie ist eine Vorwölbung des Bauchfells durch eine Schwachstelle in der Bauchmuskulatur. Das vorgefallene Bauchfell bildet den so genannten Bruchsack, in dem sich Teile von Bauchorganen, meist Darm oder Fettgewebe, befinden können.

Wie entstehen Hernien?

Ursächlich für die Entstehung von Hernien ist meist ein Missverhältnis zwischen der Festigkeit von Bauchmuskulatur und Bindegewebe und dem intraabdominellen Druck. Einige Hernien, z.B. Leistenbrüche, können jedoch auch angeboren sein.

Risikofaktoren für die Hernienbildung sind z.B. Übergewicht, chronischer Husten, Verstopfung oder Prostataprobleme bei Männern. Zu einer spontanen Rückbildung der Hernie kommt es nicht. Werden Hernien nicht operativ versorgt, kommt es im Verlauf zu einer Größenzunahme des Bruches, die Gefahr der Einklemmung steigt.
Bei Einklemmung des Bruchinhaltes kann es zur Durchblutungsstörung des eingeklemmten Darmes kommen, der im schlimmsten Fall absterben kann und in einer größeren, dann notfallmäßigen Operation entfernt werden muss.
Besser ist es, die Operation geplant durchzuführen, solange die Beschwerden gering sind und bevor eine Einklemmung eintritt.

Welche Hernien gibt es?

Häufig sind:

• kindlicher Leistenbruch
• Leistenbruch des Erwachsenen  
• Nabelbruch
• Schenkelhernie
• Narbenbruch
• epigastrische Hernie

Kindlicher Leistenbruch/offener Processus vaginalis

Hier handelt es sich um eine nicht vollständig abgeschlossene Entwicklung des Leistenkanals in der Embryonalentwicklung, meist durch eine Bindegewebsschwäche bedingt. Sie tritt häufiger bei Frühgeborenen auf.
Wie beim Erwachsenen kann es zur Einklemmung von Bruchsackinhalten kommen, eine Operation ist dann unumgänglich. Bei Säuglingen, die zum normalen Termin geboren wurden, kann es auch innerhalb des ersten Lebensjahres zu einem spontanen Verschluss dieses offenen Leistenkanals kommen. In dieser Zeit besteht aber immer die Gefahr der Einklemmung. Sollte also einmal eine Einklemmung aufgetreten sein, die gerade noch wieder zurückgedrängt werden konnte, so sollte eine Operation die Gefahr einer neuen Einklemmung verhindern.

Leistenhernie (Inguinalhernie)

Der Leistenbruch ist eine krankhafte Vorwölbung von Organen der Bauchhöhle (vor allem inneres Körperfett, aber auch Darm) durch eine Schwachstelle im Bereich des Leistenkanals oberhalb des Leistenbandes, durch die beim Mann die Samenstranggebilde bzw. das runde Mutterband bei der Frau durch die Bauchdecke treten.

Ein Leistenbruch fällt meist durch eine neu aufgetretene Vorwölbung in der Leiste oder häufig auch durch ziehende Schmerzen bei körperlicher Belastung oder längerem Stehen auf. Die Diagnose kann meist sicher anhand des Tastbefundes bei der körperlichen Untersuchung durch den Arzt festgestellt werden.

Nabelhernie

Beim Nabelbruch gelangen Teile des Bauchfells durch den offen gebliebenen Gewebering am Bauchnabel (ehemalige Durchtrittsstelle der Nabelschnur) und bilden den Bruchsack, in den sich dann Fett- oder Darmanteile verschieben können. Bei Erwachsenen tritt der Bruch beim Pressen, z.B. während des Stuhlgangs oder beim Husten auf. Bei Frauen kommt es häufig in der Schwangerschaft zur Ausbildung von Nabelhernien, weil sich durch den hohen Bauchinnendruck dieser Gewebering erweitert.
Komplikationen können auftreten, wenn der Bruchsackinhalt eingeklemmt wird, d.h. nicht mehr von allein in die Bauchhöhle zurück gleiten kann. Durch die Einklemmung schwillt der Bruchsackinhalt an, bis der Druck derart hoch ist, dass auch die arterielle Durchblutung gestört ist und das Gewebe abstirbt. Dann besteht die Indikation zu einer notfallmäßigen Operation.

Narbenhernie

Beim Narbenbruch kommt es im Bereich einer Operationsnarbe zu einem „Aufreißen“ der Narbe und zur Vorwölbung von Organen der Bauchhöhle.
Ursache ist eine Bindegewebsschwäche des Narbengewebes, die wiederum häufig die Folge von Entzündungen einer ehemaligen Operationswunde ist.
Narbenbrüche werden aber auch durch einen erhöhten Bauchinnendruck (Übergewicht, Lungenerkrankungen) begünstigt.

Schenkelhernie

Schenkelhernien kommen häufiger bei älteren Frauen vor. Sie machen 95 % der Hernien bei Frauen aus. Die Schenkelhernie tritt im Gegensatz zur Leistenhernie unterhalb des Leistenbandes entlang der Gefäße in Richtung Oberschenkel aus. Die Schenkelhernien sind schmerzhafter als die Leistenhernien und klemmen häufiger ein. Bei jeder unterhalb des Leistenbandes tastbaren Schwellung sollte eine Schenkelhernie ausgeschlossen werden. Als Differentialdiagnose kommen geschwollene Lymphknoten in Frage.

Wann wird operiert?

Bei kindlichen Leistenhernien kann es innerhalb des ersten Lebensjahres zu einem spontanen Verschluss kommen, so dass eine operative Therapie erst nach Vollendung des ersten Lebensjahres erfolgen sollte. Jedoch besteht auch im ersten Lebensjahr die Gefahr der Einklemmung von Bruchsackinhalten. Bei ehemaligen Frühgeborenen ist erfahrungsgemäß nicht mit einem spontanen Verschluss zu rechnen, sodass in diesen Fällen die Operation nach dem ersten Auftreten des Bruchs indiziert ist.

Eine solche Einklemmung stellt bei jeder Form der Bauchwandhernie eine dringende Operationsindikation dar, da es durch Abschnüren von Blutgefäßen zu einer Minderdurchblutung bis hin zum Abstreben der inkarzerierten Strukturen kommen kann.
Um eine solche Notoperation zu vermeiden ist eine operative Versorgung aller beschriebenen Bauchwandhernien so früh wie möglich zu empfehlen. Je länger eine Operation herausgeschoben wird, desto größer wird der Bruch. Damit erhöhen sich OP-Risiken und auch das Risiko einer Rezidivhernie. Zu einer spontanen Rückbildung des Bruches kommt es nie.

Operative Therapie

Ziel der operativen Therapie ist der Verschluss der Bruchlücke und eine Verstärkung der Bauchwand zur Prävention eines erneuten Bruches. Dafür stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung. Ein Grundprinzip ist heute, dass der Verschluss der Hernie möglichst spannungsfrei erfolgen sollte um ein dauerhaft gutes Ergebnis zu erzielen.

Narben- und Nabelhernien

Diese Operationen werden meist in konventioneller Technik mit einem Bauchschnitt durchgeführt, bei dem auch gleichzeitig die alte Narbe ausgeschnitten werden kann, um ein besseres kosmetisches Ergebnis zu erzielen.
Die Bruchlücke wird freipräpariert und, bei kleinen Bruchlücken, durch Nähte verschlossen. Ist das körpereigene Gewebe nicht fest genug bzw. die Bruchlücke zu groß (>3cm), sollte ein Kunststoffnetz zur Verstärkung der Bauchdecke eingesetzt werden, das dabei sowohl auf („onlay“) als auch unter („sublay“) der so genannten Bauchwandfaszie fixiert werden kann. Bevorzugt wird die Lage des Netzes unter der Faszie, da die Festigkeit so meist sicherer hergestellt werden kann.

Bei großen oder mehrfachen Hernien kann die Netzimplantation mittels Bauchspiegelung mit einem sog. IPOM (IntraPeritoneal Onlay Mesh) erfolgen, bei der ein Kunststoffnetz von innen, d.h. zwischen Darm und Bauchfell, an der Bauchdecke fixiert wird. Bei dieser Methode sind nur kleinste Hautschnitte erforderlich.

Leistenbruch

Prinzipiell gibt es zwei unterschiedliche Methoden: die offene Bruchversorgung mit oder ohne Netzeinlage und die minimal invasive Technik (Schlüssellochoperation), bei der immer die Implantation eines Kunststoffnetzes erforderlich ist.

Die am häufigsten verwendete Methode ist die konventionelle Leistenhernienoperation nach Shouldice. Hierbei wird der Bruch über einen offenen Zugang (Schnittlänge ca. 7cm) dargestellt und die Bruchlücke durch mehrere Nahtreihen verschlossen. Bei jungen Menschen mit einseitiger Leistenhernie und ausreichend kräftigem Bindegewebe ist dies meist die Methode der Wahl.
Postoperativ ist allerdings eine körperliche Schonung für 4-6 Wochen erforderlich.
Eine Operation in lokaler Betäubung ist u. U. möglich.

Leistenhernienoperation nach Liechtenstein

Im Unterschied zur Shouldice-Operation wird hierbei das körpereigene Gewebe durch die Einlage eines Kunststoffnetzes zwischen zwei Muskelschichten der Bauchdecke verstärkt. Dies kann insbesondere bei älteren Patienten mit schwachem Gewebe sinnvoll sein. Postoperativ ist ebenfalls eine körperliche Schonung für 4-6 Wochen erforderlich. Auch diese Operation kann in lokaler Betäubung erfolgen.

Minimal invasive Methode - TEPP

TEPP steht für „Total Extraperitoneale Polypropylenepatch Plastik“. Bei dieser Operationsmethode wird mit eine Art Bauchspiegelung der Raum zwischen Bauchfell und Bauchmuskulatur mit Gas aufgefüllt, der Bruchsack von innen her freipräpariert und die Bruchlücke durch Einlage eines Kunststoffnetzes verschlossen. Wir empfehlen diese Methode bei Patienten mit beidseitigen Leistenbrüchen oder bei Rezidivhernien. Ein Vorteil dieser Methode ist, dass die Patienten nach der Operation sehr schnell wieder körperlich belastbar sind. Eine körperliche Schonung, wie bei der Leistenhernienoperation nach Shouldice oder Liechtenstein, ist nicht erforderlich. Diese Operationsmethode ist nur in Vollnarkose möglich.

Als Netzmaterial wird meist Polypropylene oder Polyester eingesetzt. Mit diesen Materialien hat man schon mehrere Jahrzehnte gute Erfahrungen gemacht. Sie lösen sich nicht im Körper auf und verstärken die Bauchdecke somit dauerhaft. Abstoßungsreaktionen gibt es eigentlich nicht, die Netze können jedoch im Rahmen der Narbenbildung etwas schrumpfen oder zu einer zu starken Vernarbung führen, die ein gewisses „Fremdkörpergefühl“ hervorrufen kann. Bei den größeren Brüchen gibt es jedoch keine Alternative zur Nutzung von Netzen. In ausgesuchten Fällen werden auch gelegentlich sich auflösende Netze benutzt.

Welche Risiken gibt es?

Bei allen genannten Methoden besteht ein gewisses Rezidivrisiko, also das Risiko, dass erneut ein Bruch auftritt. Dieses Risiko ist bei der endoskopischen Methode etwas geringer.
Bei allen Leistenbruchoperationen muss bei männlichen Patienten auf die sorgfältige Schonung des Samenstrangs und der hodenversorgenden Gefäße geachtet werden, insbesondere bei der Methode nach Shouldice. Bei Minderperfusion des Hodens kann es zur Schrumpfung kommen und im schlimmsten Fall die Entfernung des betroffenen Hodens notwendig machen. Aus diesem Grunde verbietet sich die simultane beidseitige offene Leistenbruchoperation nach Shouldice, bei denen also nur die Methode nach Lichtenstein und die TEPP infrage kommen.